Gesetzliche Grundlage: Wo steht die Zuzahlungspflicht?
Die Pflicht zur Zuzahlung bei Heilmitteln ergibt sich aus § 32 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V. Danach sind GKV-Versicherte grundsätzlich verpflichtet, bei der Inanspruchnahme von Heilmitteln – zu denen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Podologie zählen – einen gesetzlich festgelegten Eigenanteil zu leisten. Die Berechnung ist dabei nicht dem Ermessen der Krankenkasse oder der Praxis überlassen, sondern gesetzlich normiert.
Maßgebend für den konkreten Abrechnungsrahmen sind außerdem die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sowie die jeweils gültigen Heilmittelvereinbarungen, die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen auf Landesebene geschlossen werden. Für die Praxis bedeutet das: Die abrechenbaren Preise je Behandlungseinheit sind vertraglich festgelegt und bilden die Grundlage der Zuzahlungsberechnung.
Wichtig ist zudem: Die Zuzahlungspflicht gilt unabhängig davon, ob eine Verordnung regulär oder im Rahmen der Blankoverordnung ausgestellt wurde. Entscheidend ist stets der GKV-Status des Patienten sowie das Vorliegen oder Fehlen einer Befreiung.
- ✓Rechtsgrundlage: § 32 SGB V (Heilmittel) i. V. m. § 61 SGB V (Zuzahlung)
- ✓Berechnungsbasis: vertraglich vereinbarte Vergütungssätze je Behandlungseinheit
- ✓Gilt für alle Heilmittel: Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Podologie
- ✓Nicht anwendbar auf PKV-Versicherte (dort gelten individuelle Tarifbedingungen)
Die Formel: So berechnen Sie die Zuzahlung Schritt für Schritt
Die Zuzahlung setzt sich aus zwei Komponenten zusammen, die addiert werden: einem prozentualen Anteil an den Behandlungskosten und einer fixen Verordnungsgebühr. Die Formel lautet: Zuzahlung = (Gesamtbetrag der Verordnung × 10 %) + 10 Euro. Beide Bestandteile werden je Verordnung – nicht je Behandlung – erhoben.
Der prozentuale Anteil bezieht sich auf den tatsächlichen Abrechnungsbetrag, den die Krankenkasse für die erbrachten Leistungen zahlt. Das sind die vertraglich vereinbarten Preise multipliziert mit der Anzahl der abgerechneten Behandlungen auf der Verordnung. Wird eine Verordnung nicht vollständig ausgeschöpft, reduziert sich die Berechnungsgrundlage entsprechend.
Die Verordnungsgebühr in Höhe von 10 Euro fällt einmalig je Verordnung an – unabhängig davon, wie viele Behandlungseinheiten darauf verordnet wurden. Werden zwei separate Verordnungen auf einem Arztbesuch ausgestellt (etwa KG und KMT), sind auch zwei Verordnungsgebühren fällig. Praxen sollten diesen Punkt im Patientengespräch klar kommunizieren, um Missverständnisse zu vermeiden.
- ✓Formel: (Verordnungswert × 10 %) + 10 € Verordnungsgebühr
- ✓Beide Anteile werden je Verordnung, nicht je Behandlung erhoben
- ✓Grundlage: vertraglich vereinbarte Vergütungssätze (keine Listenpreise)
- ✓Mehrere Verordnungen = mehrfache Verordnungsgebühr
Drei Rechenbeispiele aus dem Praxisalltag
Beispiel 1 – Standardverordnung Krankengymnastik: Eine Patientin erhält eine Verordnung über 6 Einheiten KG (Krankengymnastik). Der vertraglich vereinbarte Vergütungssatz in ihrem Bundesland beträgt 20,00 Euro je Einheit. Der Gesamtbetrag der Verordnung beläuft sich damit auf 120,00 Euro. Zuzahlung: 10 % von 120 Euro = 12,00 Euro, zuzüglich 10 Euro Verordnungsgebühr, ergibt 22,00 Euro. Diese Summe ist vor oder bei Beginn der Behandlung zu entrichten.
Beispiel 2 – Verordnung mit mehr Einheiten: Ein Patient erhält 10 Einheiten KG zu einem Vergütungssatz von 22,00 Euro. Gesamtbetrag: 220,00 Euro. Zuzahlung: 22,00 Euro (10 %) + 10,00 Euro Verordnungsgebühr = 32,00 Euro. Wird nur ein Teil der Einheiten in Anspruch genommen – etwa 8 von 10 – und die Verordnung läuft ab, berechnet sich die Zuzahlung anteilig auf die tatsächlich erbrachten Leistungen (8 × 22 € = 176 €, davon 10 % = 17,60 € + 10 € = 27,60 €). Die Abrechnung erfolgt dann auf Basis der tatsächlichen Behandlungsanzahl.
Beispiel 3 – Kombinierte Verordnungen: Eine Patientin bringt zwei separate Heilmittelverordnungen mit: einmal KG (6 Einheiten à 20 €) und einmal KMT (Klassische Massagetherapie, 6 Einheiten à 16 €). Für KG fallen 12 € + 10 € = 22 € an, für KMT 9,60 € + 10 € = 19,60 €. Gesamtbelastung für die Patientin: 41,60 Euro – obwohl beide Verordnungen beim selben Arzttermin ausgestellt wurden. Praxen sollten Patient:innen hierauf frühzeitig hinweisen.
Wer ist von der Zuzahlung befreit?
Das Gesetz sieht mehrere Tatbestände vor, bei denen die Zuzahlungspflicht entfällt. Der wichtigste und häufigste Fall: Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind grundsätzlich zuzahlungsfrei – vollständig, also ohne prozentualen Anteil und ohne Verordnungsgebühr. Für diese Gruppe ist keine Prüfung eines Befreiungsausweises notwendig; das Geburtsdatum auf der Versichertenkarte genügt.
Erwachsene GKV-Versicherte können von ihrer Krankenkasse einen Zuzahlungsbefreiungsausweis erhalten, wenn ihre jährliche Belastungsgrenze überschritten wird. Die Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich 2 Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens (bei chronisch Kranken: 1 Prozent). Einzurechnen sind alle Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung – also auch für Medikamente, Krankenhausaufenthalte und andere Heilmittelbehandlungen. Wer die Grenze erreicht hat, stellt einen Antrag bei der Krankenkasse und erhält einen Befreiungsausweis für den Rest des Kalenderjahres.
Weitere Befreiungstatbestände betreffen Personen, die Leistungen nach dem SGB II (ALG II / Bürgergeld) oder SGB XII beziehen, sowie Beziehende von Sozialhilfe oder bestimmten Kriegsopferversorgungsleistungen. Praxen sollten den Befreiungsausweis bei jeder neuen Verordnung prüfen und eine Kopie archivieren – auch wenn der Patient:in die Befreiung aus dem Vorquartal bekannt ist, kann der Ausweis bereits abgelaufen sein.
- ✓Unter 18 Jahre: vollständig befreit (kein Nachweis nötig, Versichertenkarte genügt)
- ✓Belastungsgrenze 2 % des Jahreseinkommens (1 % bei chronischer Erkrankung)
- ✓SGB-II- / SGB-XII-Leistungsempfänger:innen: befreit mit entsprechendem Nachweis
- ✓Befreiungsausweis läuft zum 31.12. ab – jährliche Prüfung in der Praxis notwendig
Zuzahlung bei Blankoverordnung und Langfristgenehmigung
Seit dem Inkrafttreten der Blankoverordnung (flächendeckend ab 2024/2025) entscheiden Therapeut:innen in vielen Bereichen selbst, welche Heilmittel in welcher Dosierung verordnet werden. Die Zuzahlungsberechnung selbst bleibt davon unberührt: Weiterhin gilt 10 % des abgerechneten Verordnungswerts plus 10 Euro Verordnungsgebühr. Neu ist lediglich, dass der Gesamtbetrag auf der Verordnung erst nach Abschluss der Behandlung final feststeht, da Therapeut:innen innerhalb des Behandlungsrahmens flexibel disponieren können. Praxen sollten Patient:innen daher vorab über die ungefähre Zuzahlungsspanne informieren.
Bei langfristig genehmigten Heilmittelbehandlungen (Langfristgenehmigung, § 32 Abs. 1a SGB V) werden die einzelnen Verordnungen weiterhin separat ausgestellt und abgerechnet. Jede Verordnung löst eine eigene Verordnungsgebühr aus. Patient:innen, die dauerhaft physiotherapeutische Behandlungen benötigen, sollten frühzeitig prüfen, ob sie die Belastungsgrenze erreichen und einen Befreiungsantrag stellen können.
Ein häufiges Missverständnis: Die Langfristgenehmigung befreit nicht von der Zuzahlung, sondern erleichtert lediglich den bürokratischen Genehmigungsprozess. Zuzahlung und Verordnungsgebühr bleiben geschuldet, sofern keine Befreiung vorliegt.
Praktischer Umgang in der Praxis: Einzug, Dokumentation, GoBD
Die Zuzahlung ist rechtlich vor oder bei Beginn der ersten Behandlung auf der jeweiligen Verordnung fällig. In der Praxis hat es sich bewährt, die Zuzahlung bereits beim ersten Termin einzuziehen. Das schützt vor dem Risiko, dass Patient:innen nach abgeschlossener Behandlung nicht mehr erreichbar sind oder die Zahlung verweigern. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn eine Verordnung über mehrere Wochen läuft: Tritt eine Befreiung erst im Laufe des Behandlungszeitraums in Kraft, gilt diese nur für Verordnungen, die nach Ausstellung des Befreiungsausweises begonnen werden.
Aus GoBD-Perspektive ist eine lückenlose Dokumentation des Zuzahlungseinzugs Pflicht. Jede eingenommene Zuzahlung muss tagesgenau erfasst, einem Beleg zugeordnet und im Kassenbuch geführt werden. Barzahlungen sind nach den GoBD-Grundsätzen einzeln zu buchen – eine Zusammenfassung mehrerer Tageseinnahmen ohne Einzelbelege ist nicht zulässig. Praxen, die noch manuell dokumentieren, laufen Gefahr, bei einer GoBD-Prüfung Nachweise schuldig zu bleiben.
Praxisverwaltungssoftware kann diesen Prozess erheblich vereinfachen: Die Zuzahlungsberechnung erfolgt automatisch auf Basis der hinterlegten Vergütungssätze, der Befreiungsstatus des Patienten wird geführt und die Quittierung ist direkt mit dem Kassenmodul verknüpft. TheraNext weist die Zuzahlung je Verordnung in der Abrechnung transparent aus und stellt sicher, dass der Einzug GoBD-konform dokumentiert wird.
- ✓Zuzahlung vor oder bei erster Behandlung einziehen
- ✓Befreiungsausweis bei jeder Verordnung prüfen und Kopie archivieren
- ✓GoBD: Barzahlungen einzeln buchen, tagesgenau, mit Beleg
- ✓Softwareunterstützung: automatische Berechnung auf Basis hinterlegter Vergütungssätze
Häufige Fehler und wie Sie sie vermeiden
Ein verbreiteter Fehler ist die Verwechslung von Vergütungssätzen und Listenpreisen: Die Zuzahlung berechnet sich ausschließlich auf den vertraglich vereinbarten Kassenvergütungssatz – nicht auf einen Privathonorar-Listenpreis der Praxis. Das klingt selbstverständlich, führt aber in der Praxis immer wieder zu Fehlberechnungen, wenn unterschiedliche Preislisten gepflegt werden.
Ein weiterer häufiger Fehler ist der Einzug der Verordnungsgebühr bei befreiten Patient:innen. Liegt ein gültiger Befreiungsausweis vor, darf weder die prozentuale Zuzahlung noch die Verordnungsgebühr erhoben werden – auch nicht anteilig. Jede dennoch eingehobene Zahlung ist unverzüglich zurückzuerstatten. Praxen sollten sicherstellen, dass der Befreiungsstatus im System hinterlegt und bei der Abrechnung automatisch berücksichtigt wird.
Schließlich wird die Pflicht zur separaten Verordnungsgebühr je Verordnung oft unterschätzt: Erhalten Patient:innen in einem Quartal mehrere Verordnungen, läppert sich die Belastung schnell auf eine Höhe, die die Belastungsgrenze übersteigt. Therapeut:innen können Patient:innen aktiv darauf hinweisen, dass ein Befreiungsantrag sinnvoll sein könnte.
Zuzahlung, eVO und die digitale Zukunft der Abrechnung
Mit der Einführung der elektronischen Verordnung (eVO) im Heilmittelbereich – nach § 360 SGB V schrittweise ab 2025/2026 verpflichtend – verändert sich der administrative Ablauf, nicht aber die Zuzahlungspflicht selbst. Die Berechnung bleibt identisch: 10 % des vertraglich vereinbarten Verordnungswerts plus 10 Euro Verordnungsgebühr. Was sich ändert, ist der Workflow: Die Verordnung liegt digital vor, und die Abrechnung nach § 302 SGB V kann direkt mit der Krankenkasse erfolgen, ohne den Umweg über ein Abrechnungszentrum.
Für Praxen, die bereits auf §-302-Direktabrechnung umgestellt haben, ergibt sich ein unmittelbarer Vorteil: Die Vergütungssätze sind im System hinterlegt, die Zuzahlungsberechnung erfolgt automatisch, und der Befreiungsstatus kann direkt abgefragt werden. Das reduziert manuelle Fehlerquellen erheblich und beschleunigt den Zahlungseinzug. TheraNext unterstützt die §-302-Selbstabrechnung nativ und ist auf die eVO-Integration vorbereitet, sodass Praxen den Übergang ohne Systemwechsel vollziehen können.
Langfristig wird die Digitalisierung des Verordnungsprozesses auch die Transparenz für Patient:innen erhöhen: Wenn Verordnungswert und Zuzahlung bereits beim Arzttermin digital sichtbar sind, entfallen viele der Rückfragen, die heute noch in der Praxis landen.
Verfasst & fachlich geprüft von
TheraNext Fachredaktion
Abrechnungs- und Praxismanagement-Expertise